15دسامبر 2021 - در یک اعلامیه تکان دهنده و در عین حال کم سر و صدا، داپاگلیفلوزین مهارکننده ی کوترانسپورتر سدیم- گلوکز 2(SGLT2) ، ساخت شرکت استرزنیکا با نام تجاری Forxiga ، بطور داوطلبانه توسط این شرکت از فهرست داروهای دیابت نوع 1 از بازار تمام کشورهای اتحادیه اروپا و بریتانیا خارج شد.

شرکت استرازنیکاگفت که این تصمیم ناشی از نگرانی‌های ایمنی نیست، با این وجود به افزایش خطر ابتلا به کتواسیدوز دیابتی (DKA) مرتبط با مهارکننده‌های SGLT2 در مبتلایان به دیابت نوع 1 اشاره کرد که به گفته ی این شرکت ممکن است باعث سردرگمی پزشکانی شود که از این دارو برای درمان ایندیکیشن های متعدد دیگری که این عامل در حال حاضر برای آنها تایید شده است، استفاده می‌کنند.

کتواسیدوز دیابتی، یک عارضه جانبی بالقوه خطرناک ناشی از تجمع اسید در خون است و معمولاً با سطوح بسیار بالای قند خون همراه است. DKA به عنوان یک عارضه جانبی بالقوه در دیابت نوع 2 شناخته شده است، اما در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 شایع تر است. همچنین می تواند به صورت DKA "یوگلیسمیک" رخ دهد، کتوزی که با سطوح قند خون نسبتاً طبیعی رخ می دهد و بنابراین تشخیص آن برای بیماران سخت تر است. تصور می شود Euglycemic DKA در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 بیشتر از افراد مبتلا به دیابت نوع 2 است.

یکی از مؤسسات خیریه بر این باور است که نگرانی‌ها در مورد "ایمنی" عامل اساسی برای خروج داپاگلیفلوزین برای دیابت نوع 1 در اروپا است و نشان می‌دهد که AstraZeneca ممکن است نخواهد درآمد ناشی از ایندیکیشن های پرسودتر - مانند دیابت نوع 2 با جمعیت بیماران بسیار بزرگ‌تر - را به خطر بیاندازد، زیرا ممکن است نگرانی پزشکان، به دلیل DKA، منجر به انصراف آنها از تجویز این دارو شود.

بنیاد بین المللی تحقیقات دیابت جوانان(JDRF International)، یک موسسه خیریه جهانی دیابت نوع 1، در بیانیه ای ازآسترزنیکاخواست "به افراد مبتلا به دیابت نوع 1 توضیح دهد که چرا این دارو را کنار گذاشته است."

داپاگلیفلوزین "تنها داروی دیگر به جز انسولین" است که در اروپا برای درمان دیابت نوع 1 مجوز دارد و نشان دهنده "پیشرفت بزرگی از زمان کشف انسولین در 100 سال پیش" است.

کارن ادینگتون، مدیر اجراییJDRF در بریتانیا، گفت: کنار گذاشتن این دارو «وحشتناک» است، زیرا بسیاری از افراد مبتلا به نوع 1 آن را ابزاری مؤثر و مفید برای کمک به مدیریت سطح قند خون خود می‌دانند.

مهارکننده های SGLT2هرگز برای دیابت نوع 1 در ایالات متحده تایید نشده اند

داپاگلیفلوزین و سایر داروهای گروه مهارکننده های SGLT2، قبلاً برای درمان دیابت نوع 2 برای چندین سال تأیید شده بودند، زمانی که داپاگلیفلوزین در اوایل سال 2019 برای درمان بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 1 با معیارهای خاص توسط آژانس دارویی اروپا(EMA)، بر اساس داده‌های مجموعه آزمایش‌های فاز 3 DEPICT، تأیید شد.

مهارکننده‌های SGLT2، اخیراً برای ایندیکیشنهای دیگری مانند نارسایی قلبی و بیماری مزمن کلیوی - حتی در غیاب دیابت - نیز سودمند بوده‌اند، که باعث شده است برخی آنها را دسته جدیدی از داروهای شگفت‌انگیز بدانند.

پس از تایید استفاده از آنها برای دیابت نوع 1، در سال 2019 در کشورهای عضو اتحادیه اروپا، داپاگلیفلوزین متعاقباً برای این استفاده در سرویس بهداشت ملی (NHS) در انگلستان و ولز توصیه شد و با راهنمایی از موسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی (NICE) همراه شد، اما اکنون باید لغو شود.

شایان ذکر است، داپاگلیفلوزین هرگز برای استفاده در دیابت نوع 1 در ایالات متحده (جایی که به عنوان Farxigaشناخته می شود) تایید نشد، زیرا سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) در جولای 2019 ، آن را رد کرد.

طبق گزارش خبرگزاری مداسکیپ، یک هیئت مشاوره ای از FDA، همچنین بعداً یک مهارکننده دیگر SGLT2 برای دیابت نوع 1، به نام امپاگلیفلوزین (Jardiance، Boehringer Ingelheim) در نوامبر 2019 رد کرد.

آسترزنیکا می‌گوید: توقف استفاده از این دارو به دلیل نگرانی‌های ایمنی نیست

اعلام قطع مصرف داپاگلیفلوزین برای دیابت نوع 1 در بزرگسالان خاص، تنها دو سال و نیم پس از تایید آن در اتحادیه اروپا، غافلگیرکننده بود، به خصوص که ماه گذشته با هیاهوی کمی انجام شد.

آسترزنیکا در بریتانیا، در دوم نوامبر نامه‌ای به متخصصان مراقبت‌های بهداشتی ارسال کرد که در آن بیان شده بود که از 25 اکتبر، داپاگلیفلوزین 5 میلی‌گرمی دیگر برای درمان دیابت نوع 1 مجاز نبوده و «دیگر نباید برای این جمعیت از بیماران تجویز شود».

با این حال، تأکید کرد که سایر استفاده های داپاگلیفلوزین 5  و 10 میلی‌گرمی "تحت این تغییر مجوز قرار نگرفته اند" و برای بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 2 و همچنین برای مدیریت علائم مزمن نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش یافته (HFrEF) و بیماری مزمن کلیوی (CKD)، قابل تجویز هستند.

در نامه ای که توسط تام کیت روچ، رئیس آسترزنیکا در کشور انگلستان ارسال شد، این شرکت تاکید کرد که حذف تجویز داپاگلیفلوزین برای افراد مبتلا به دیابت نوع 1 "به دلیل هیچ گونه نگرانی ایمنی" در هر ایندیکیشنی از این دارو از جمله دیابت نوع 1 نیست.

با این وجود، تاکید می‌کند که DKA یک عارضه جانبی رایج مرتبط با داپاگلیفلوزین در دیابت نوع 1 است و پس از اعلام این خبر، "اقدامات کاهش خطر اضافی...دیگر در دسترس نخواهد بود."

آسترزنیکا در بیانیه ای جداگانه گفت که تصمیم برای حذف این ایندیکیشن بطور "داوطلبانه" گرفته شده است و با آژانس تنظیم مقررات داروها و محصولات مراقبت های بهداشتی (MHRA) در بریتانیای کبیر و نهاد مشابه در ایرلند شمالی "توافق" شده است.

این شرکت گفت: این به دنبال بحث‌هایی در مورد تغییرات اطلاعات محصول مورد نیاز پس از تایید برای داپاگلیفلوزین 5 میلی‌گرمی مخصوص دیابت نوع 1 است، که ممکن است باعث سردرگمی در بین پزشکان معالج بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، با نارسایی مزمن قلبی با کاهش کسر جهشی یا CKD شود.

این شرکت اعلام کرد که ارتباطات مشابهی در مورد خروج این دارو از فهرست دارویی دیابت نوع 1، برای آژانس های مراقبت های بهداشتی و متخصصان مراقبت های بهداشتی در همه کشورهای اتحادیه اروپا صادر شده است.

هولناک، ویرانگر و ناامید کننده برای بیماران

این اعلامیه در برخی از کشورها با ناامیدی و در برخی دیگر با خشم بیماران مواجه شده است و سوالاتی در مورد توضیحات ارائه شده توسط آسترزنیکا برای عدم تجویز دارو برای دیابت نوع 1 مطرح شده است.

سایمون اونیل، مدیر اطلاعات سلامت و روابط حرفه ای در دیابت بریتانیا، گفت: اگرچه تعداد کمی از افراد مبتلا به دیابت نوع 1 از داپاگلیفلوزین استفاده می کردند، اما ما می دانیم که کسانی که از آن استفاده می کردند از کنترل دقیق تر وضعیت خود سود می بردند. ناامیدکننده است که این افراد اکنون باید به تابلوی قبلی برگردند و باید با تیم بالینی خود برای یافتن راه‌های دیگری برای مدیریت بهتر وضعیت خود کار کنند.

اونیل گفت: ناامیدکننده بود که AstraZeneca و MHRA نتوانستند راه حل کارآمدی بیابند تا به افراد مبتلا به دیابت نوع 1 اجازه دهد به استفاده ایمن از این دارو ادامه دهند بدون اینکه منجر به سردرگمی پزشکان یا افراد مبتلا به دیابت نوع 2 شود.

سانجوی دوتا، معاون تحقیقات JDRF International، افزود که این خبر "ویرانگر" است و تأثیر منفی قریب‌الوقوع حذف دارویی مانند داپاگلیفلوزین از هر بازاری می‌تواند برای سایر هیأت‌های حاکمه پزشکی ملی برای اطمینان از تأیید آن برای شهروندان خود مضر باشد. ما در کنار جوامع دیابت نوع 1 خود در سرتاسر جهان ایستاده‌ایم تا توضیحی برای شفاف‌سازی این حذف دریافت کنیم.

چرا یک کمپین آموزشی درباره ی خطر DKA، راه اندازی نشد؟

هیلاری ناتان، مدیر سیاست و ارتباطات در JDRF International، در صحبت با Medscape Medical News، توضیح داد که این موسسه خیریه نظریه های خود را در مورد اینکه چرا داپاگلیفلوزین برای دیابت نوع 1 کنار گذاشته شده است، دارد.

او افزود: چیزی که آسترزنیکا می گوید که ما با آنها موافق نیستیم، این است که هشدار "مثلث سیاه" که به دلیل افزایش خطر ابتلا به DKA در دیابت نوع 1 باید روی دارو گذاشته شود، "توسط ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی خارج از این تخصص، اشتباه درک شده است و اینکه قرار گرفتن این مثلث سیاه بر روی جعبه ی دارو، از جذب آن در بازارهای دیگر جلوگیری می کند. به عبارت دیگر، "میل کمتری برای تجویز آن توسط پزشکان وجود خواهد داشت".

وی ادامه داد: ما احساس می‌کنیم که اگر دارویی بی‌خطر و کارآمد تشخیص داده شود، به دلیل سایر مسائل مربوط به بیماران نباید آن را از بازار پس گرفت.

ما پرسیدیم که چرا نمی توانید یک کمپین آگاهی بخش آموزشی در مورد مثلث سیاه انجام دهید؟ و مسئولان آسترزنیکا گفتند که این کار خیلی بزرگی خواهد بود.

دکتر ناتان همچنین از اینکه چگونه می توان دارو را بدون هیچ هشدار یا توضیح واقعی از بازار خارج کرد، شگفت زده شده و گفت: چگونه ممکن است که وقتی یک دارو تأیید می‌شود، و چندین ذینفع در ارائه دیدگاه‌ها و تجربیات - هم از جوامع بالینی و حامی بیماران و هم به وضوح جامعه دارویی – در مورد آن دارو درگیر هستند، می‌تواند توسط یک شرکت که ممکن است تضاد منافع در مورد جذب تجاری آن داشته باشد، از بازار خارج شود.

او افزود: "من احساس می‌کنم که انگیزه‌های بالقوه ای در مورد این عقب نشینی وجود دارد که آسترزنیکا هنوز در مورد آن بطور روشن چیزی نمی گوید."

شاید بتوان سرنخ دیگری از انگیزه های واقعی پشت این عقب نشینی را در اطلاعیه ای که همین هفته گذشته توسط MHRA بریتانیا منتشر شد، یافت. در این بیانیه آمده است: در این تصمیم گیری، دارنده ی مجوز که به طور داوطلبانه ی استفاده از این دارو برای دیابت نوع 1، را لغو کرده است از ملاحظات تجاری به دلیل الزامات نظارتی خاص در سراسر اروپا برای این مجوز پیروی کرده است. این تصمیم به دلیل نگرانی های ایمنی جدید، مانند افزایش خطر ابتلا به DKA در دیابت نوع 1 در مقایسه با دیابت نوع 2، اتخاذ نشده است.

به طور جداگانه، یک بررسی عمیق جدید در مورد زمانی که جانسون و جانسون، یک مهارکننده دیگر SGLT2، به نام کاناگلیفلوزین (Invokana) را به بازار عرضه کرد، وجود دارد که نشان می دهد این شرکت برای اولین بار می دانست که این دارو با DKAمرتبط است. برخی ادعا می کنند که این شرکت در اوایل سال 2010 می دانست که کاناگلیفلوزین - که برای اولین بار در سال 2013 برای دیابت نوع 2 در ایالات متحده تایید شد - می تواند خطر ابتلا به DKA را افزایش دهد. تنها در می 2015 بود که FDA برای اولین بار هشداری در مورد خطر بالقوه DKA مرتبط با استفاده از مهارکننده های SGLT2 صادر کرد که EMA یک ماه بعد از آن پیروی کرد. در دسامبر 2015، FDA برچسب‌ها را برای همه مهارکننده‌های SGLT2 که در آن زمان در ایالات متحده تأیید شده بودند - کاناگلیفلوزین، امپاگلیفلوزین، و داپاگلیفلوزین - به‌روزرسانی کرد تا خطرات کتواسیدوز و عفونت‌های دستگاه ادراری را شامل شود.

منبع:

https://www.medscape.com/viewarticle/964844